Cuándo extraer dientes y poner implantes

Este es un tema que acapara la atención en las reuniones científicas sobre periodoncia e implantes dentales. Se trata de un asunto controvertido, puesto que no hay un límite claramente definido para indicar la extracción de dientes con pérdida de soporte por enfermedad periodontal.

Lo que sí está demostrado es que la mayoría de dientes con pérdida de soporte inferior al 75% pueden mantenerse a largo plazo con tratamiento periodontal y revisiones periódicas de mantenimiento, que son la clave del éxito.

Por el contrario, muchos dientes con pérdidas superiores al 75% y o movilidad extrema se pierden a corto o medio plazo. Cabría la excepción de extraer dientes que no han perdido demasiado soporte cuando faltan más dientes y se prefiere extraer los que quedan para facilitar una rehabilitación más extensa sobre implantes.

Los estudios científicos sobre pacientes que se trataron su enfermedad periodontal y se han revisaron posteriormente, indican que tan solo se pierde un promedio de un diente por paciente a largo plazo. Ahondando en ello, un 60% no perderán ningún diente, un 30% perderá uno o dos dientes  y solo un 10% perderán más de dos dientes.

La información anterior, que es concisa y fácilmente comprensible por el paciente, con la ayuda del profesional, es el punto de partida del plan de tratamiento.

La identificación de qué pacientes son susceptibles de perder más dientes y qué dientes en concreto, es lo que se pretende anticipar al hacer el pronóstico periodontal. Gracias a las últimas investigaciones en este terreno, entre las que figura la nuestra, los pacientes que podrían perder más dientes se caracterizan por presentar una enfermedad ya avanzada, junto con la participación del tabaquismo, el bruxismo y contar con un menor número de dientes. También conocemos qué dientes concretos se pierden antes y qué características presentan, como la movilidad aumentada y el tipo y cantidad de pérdida de soporte.

En base a lo anterior, podemos identificar prematuramente qué dientes más comprometidos, y en qué pacientes, pueden perderse con el tiempo. Sin embargo, este conocimiento no es suficiente para indicar la extracción inmediata de esos dientes, ni siquiera con el argumento de que se podría perder más hueso de soporte y complicar la colocación posterior del implante.

Esto es así porque los estudios sobre dientes más comprometidos demuestran que muchos dientes que han perdido entre el 50% y el 75% de su soporte, pueden mantenerse  hasta 10 e incluso 20 años si se realizan revisiones de mantenimiento periodontal.

En estos dientes, la pérdida de soporte adicional que puede ir teniendo lugar es algo que puede valorarse periódicamente a lo largo de estos años, con radiografías rutinarias que permitan identificar el momento oportuno de la extracción. Por lo tanto, la indicación de extracción se hace a lo largo de los años más que inmediatamente, con el argumento de que no se podrá poner el implante en el futuro.

Los siguientes ejemplos son bastante ilustrativos. Se trata de pacientes con una susceptibilidad confirmada a la pérdida dentaria y con unos dientes con las  características propias de dientes que podrían perderse. Esta pérdida acontece realmente, pero en un lapso de tiempo previsto al hacer el pronóstico convencional inicial y también utilizando un modelo predictivo que calcula la supervivencia estimada. 

Los números en el exterior del esquema dental son los años de supervivencia estimados por el modelo predictivo, que coincide, en muchos casos, con el momento real de la pérdida los dientes (escrito en el interior del esquema dental en negrita). En este caso, las extracciones de molares comprometidos se realizó tras 20 a 23 años de mantenimiento. Algo similar sucede en el caso siguiente, en el que los implantes se colocan con éxito tras 18 a 20 años.

El criterio del profesional al indicar la extracción de un diente puede variar dependiendo de su filosofía más o menos conservadora. Un planteamiento más agresivo podría indicar la extracción prematura de dientes que bajo un enfoque más conservador podrían mantenerse con el tratamiento oportuno.

En cualquier caso, la decisión de extraer o no los dientes más comprometidos debería depender del paciente, contando con la información más completa posible. Esta información es la que hemos resumido en este informe. Por otro lado, la decisión de extraer un diente comprometido, en pacientes que se revisan, no es un asunto urgente y puede meditarse con calma. No parece científica ni éticamente justificado extraer dientes que pueden mantenerse con el argumento de que urge su extracción o de que el tratamiento periodontal sería ineficaz, salvo en situaciones extremas de gravedad. 

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